การวินิจฉัยแยกอาการปวดบริเวณช่องปาก-ใบหน้า (Differential diagnosis
of orofacial pain)

1.
อาการปวดจากความผิดปกติในกะโหลกศีรษะ (Intracranial pain
disorders)
ความผิดปกติที่เกิดขึ้นภายในกะโหลกศีรษะหลายอย่างทำให้
เกิดอาการปวดขึ้น
เช่น เนื้องอก (neoplasm), เส้นเลือดโป่งพอง
(aneurysm),ฝี (abscess),ก้อนเลือดขัง(hematoma),
ภาวะเลือดออก(hemorrhage),
อาการบวมน้ำ (edema)
เป็นต้น
ความผิดปกติเหล่านี้ควรที่ได้รับการวินิจฉัยแยกออกเป็นอันดับแรก
และได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน
เนื่องจากเป็นอันตราย
ถึงชีวิต
ลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยที่มีความผิดปกติในกะโหลกศีรษะ
ได้แก่ มีอาการปวดเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน,
อาการปวดรุนแรงและเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ,ผู้ป่วยอาจ
ตื่นขึ้นเพราะความปวด
อาการปวดรุนแรงขึ้นเมื่อมีการออกแรง
หรือเปลี่ยนตำแหน่งของศีรษะ เช่น การไอ จาม
นอกจากนี้อาจมีอาการอื่นร่วมด้วย เช่น
อ่อนเพลีย
น้ำหนักลดกล้ามเนื้อทำงาน ไม่ประสานกัน
(ataxia)
มีไข้ร่วมกับอาการปวด,มีอาการและอาการแสดงทางระบบประสาท
(neurologic signs and
symptoms) เช่น ชัก
เป็นอัมพาต อาการรู้สึกหมุน (vertigo)
หรือมีอาการระบบประสาทบกพร่อง (neurological
deficits)

2.
อาการปวดจากความผิดปกติของระบบประสาทร่วมระบบหลอดเลือด
(neurovascular
disorders)  ในที่นี้หมายถึง
อาการปวดศีรษะ
ปฐมภูมิ (primary headache
disorders) ซึ่งมีสาเหตุจาก
พยาธิสภาพของระบบประสาทร่วมระบบหลอดเลือด
มีกลไกการเกิดเกี่ยวข้องกับระบบประสาท
ที่ไปกระตุ้นการตอบสนองของระบบหลอดเลือด
จึงเรียกว่า
ระบบประสาทควบคุมหลอดเลือดหรือระบบประสาทร่วมหลอดเลือด
(neurovascular)
การปวด
ศีรษะเนื่องจากเหตุเหล่านี้มีหลายลักษณะ
เช่น ไมเกรนที่มีอาการนำ(migraine with
aura),ไมเกรนที่ไม่มีอาการนำ (migraine without
aura), ปวดศีรษะ
คลัสเตอร์ (cluster headache),
อาการปวดศีรษะครึ่งซีกเป็นพักๆ
(paroxysmalhemicrania), หลอดเลือดแดงที่ศีรษะอักเสบ
(cranial arteritis)
รวมทั้ง
อาการปวดเหตุเส้นเลือดคาโรติด(carotidynia)เป็นต้น
ผู้ป่วยมักมีอาการปวดตุบๆ (throbbing),
หรือปวดตามจังหวะชีพจร (pulsating pain),

หรือปวดเป็นจังหวะ (beating pain)

ไมเกรนที่มีอาการนำ(migrainewith
aura) หรือคลาสลิกไมเกรน (classic
migraine)
เป็นอาการปวดศีรษะข้างเดียวที่เกิดขึ้นโดย
ไม่ทราบสาเหตุ
อาการปวดมักเกิดบริเวณขมับหรือหน้าผาก
เกิดได้นานเป็นชั่วโมง (4-72 ชั่วโมง)
อาการปวดเป็นลักษณะปวดตุบๆและอยู่ในระดับปานกลางถึง
รุนแรง
โดยมีอาการที่เกี่ยวกับระบบประสาทนำมาก่อน
อาการนำอาจเป็นได้นาน 5-20 นาที
หรือนานไปจนถึงหนึ่งชั่วโมง และในขณะปวดศีรษะ
มักมีอาการร่วม
คือ คลื่นไส้/อาเจียนอาการกลัวแสง
(photophobia) และอาการกลัวเสียง
(phonophobia)มักเป็นในเพศหญิง อายุ 20-40
ปี
ไมเกรนที่ไม่มีอาการนำ
(migrainewithout aura)
มีลักษณะคล้ายคลาสิกไมเกรน
แต่ไม่มีอาการนำอาการมักรุนแรงขึ้นจากทำกิจกรรมต่างๆ

HS ได้กำหนดเกณฑ์ไว้ว่า
อาการกปวดต้องเกิดขึ้นมาแล้วอย่างน้อย 5
ครั้งและต้องมีอาการอย่างน้อย 2
อย่างของอาการดังต่อไปนี้ 1.
ปวดข้างเดียว 2. ปวดตุบๆ

3.
ปวดปานกลางถึงรุนแรง 4.
อาการปวดรุนแรงขึ้นจากการทำกิจกรรมต่างๆ
ปวดศีรษะคลัสเตอร์
(cluster headache)
มีอาการปวดรุนแรงข้างเดียว มักปวดตุบๆที่กระบอกตา
รอบๆตา หรือขมับ และมักเป็นข้างเดียว

อาการปวดอาจเกิดขึ้นเป็นช่วงยาวประมาณ 15-180
นาที และอาการปวดอาจเกิดวันเว้นวัน
หรือปวดบ่อยถึงวันละ 8 ครั้ง
แต่ส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นวันละ 1-2
ครั้ง
อาการปวดจะเป็นหลายวันถึงหลายสัปดาห์
และมีช่วงเวลาที่หายจากอาการปวดเป็นเดือนถึงปี
และอาจมีอาการร่วมได้แก่น้ำตาไหล คัดจมูก
น้ำมูกไหลเหงื่อออก
บริเวณหน้าผาก
เปลือกตาและใบหน้าข้างที่เป็นมีอาการบวม
อาจมีอาการหนังตาตก (ptosis) และรูม่านตาหด(miosis)
อาการปวดศีรษะคลัสเตอร์พบได้ใน
เพศชายมากกว่าเพศหญิงถึง
5-6 เท่า และพบน้อยกว่าไมเกรน 10-50 เท่า IHS
กำหนดว่า ต้องมีอาการปวดแบบนี้เกิดขึ้น 5
ครั้งจึงจะวินิจฉัยว่าเป็นอาการปวด
ศีรษะคลัสเตอร์
อาการปวดศีรษะครึ่งซีกเป็นพักๆ(paroxysmal
hemicrania)มีอาการคล้ายกับปวดศีรษะคลัสเตอร์
มักปวดบริเวณขมับรอบหู
(periauricular)
รอบกระบอกตา (periorbital)
มักเป็นข้างเดียวและไม่ค่อยจะเปลี่ยนข้าง
อาจมีอาการปวดต่างที่ปรากฏที่ไหล่ คอ และแขน
อาการปวดมักเกิด
เป็นระยะสั้นๆ(เป็นนาที, 13-29
นาที) อาการปวดมักเกิดขึ้นทุกวันประมาณ 6-15
ครั้งต่อวัน และปวดบ่อยกว่าอาการปวดคลัสเตอร์
อาการปวดเป็นลักษณะปวด
แปล๊บรุนแรง
อาจมีอาการร่วมคือ ตาแดง น้ำตาไหลคัดจมูก น้ำมูกไหล
มักเกิดกับเพศหญิง วัย30-40 ปี

3.
อาการปวดจากความผิดปกติของระบบประสาท (neurogenic pain disorders)
เป็นอาการปวดที่มีเหตุมาจากความผิดปกติในการทำหน้าที่
ของระบบประสาท
โดยที่โครงสร้างทางกาย (somatic structures)
ไม่มีการเปลี่ยนแปลง
ดังนั้นการตรวจร่างกายจึงไม่พบพยาธิสภาพทางกายใดๆ
ทำให้การ
วินิจฉัยค่อนข้างยาก
ความผิดปกติกลุ่มนี้แยกย่อยออกเป็น2 กลุ่มใหญ่ๆ
ตามลักษณะอาการปวด
ได้แก่
กลุ่มที่ทำให้เกิดอาการปวดต่อเนื่อง
(continuous) ได้แก่
กลุ่มอาการปวดจากการถูกตัด หรือทำลายเส้นประสาท
(deafferentationpain
syndrome)
ความผิดปกติเหล่านี้อาจเกิดภายหลังจากที่เส้นประสาทมีการอักเสบ,
ติดเชื้อ, ถูกกด (compression),บิดเบี้ยว
(distorsion), เยื่อไมอิลินลอก
หลุด / ถูกทำลาย
(demyelination) หรือขาดเลือด เช่น
อาการปวดหลังจากเป็นโรคงูสวัสดิ์(peripheral
post-herpetic neuralgia),
อาการปวดหลังจาก
ได้รับภยันตรายต่อเส้นประสาท
(post-traumatic neuralgia) และ
อาการปวดหลังจากการผ่าตัด (post surgical neuralgia)
เป็นต้น
ผู้ป่วยมักรายงานว่า
มีอาการปวดแสบร้อนอยู่ตลอดเวลา
โดยระดับความปวดไม่ลดลงอาจจะทำให้มีอาการความรู้สึกมากเกิน
(heperesthesia)
กลุ่มที่ทำให้เกิดอาการปวดเป็นพักๆ
(paroxysmal) ได้แก่
อาการปวดจากเส้นประสาทสมองคู่ที่ห้า (trigeminal
neuralgia),จากเส้นประ
สาทสมองคู่ที่เก้า
(glossopharyngeal neuralgia)
และจากเส้นประสาทสมองที่อื่นๆอีก เช่น Nervus
intermedius (geniculate) neuralgia
และ superior
laryngeal
neuralgia
ความผิดปกติที่มักพบได้บ่อย
ได้แก่ อาการปวดจากเส้นประสาทสมองคู่ที่ห้า
(Trgieminal neuralgia หรือ Tic douloureux)
เป็นอาการ
ปวดแปล๊บ (stabbing, lancinating pain)
ที่เกิดเป็นชั่วระยะเวลาสั้นๆเป็นวินาที
และเกิดข้างเดียว
อาการปวดเกิดขึ้นได้ทั้งขากรรไกรบนและล่างตามบริเวณ
ที่แขนงเส้นประสาทสมองคู่ที่
5 ไปเลี้ยง
และความปวดมักเกิดจากการกระตุ้นปกติยังบริเวณที่มีความไว
เช่น การล้างหน้าโกนหนวด แปรงฟัน
การลูบหรือสัมผัส
ผิวหน้า
ความชุกมักเพิ่มขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น มักพบในเพศหญิง
ส่วน อาการปวดจากเส้นประสาทสมองคู่ที่ 9หรือ
glossopharyngeal neuralgia
ก็มีลักษณะ
อาการปวดคล้ายกัน
แต่เกิดขึ้นกับบริเวณที่เลี้ยงด้วยเส้นประสาทสมองคู่ที่
9 อาการปวดจากเส้นประสาทสมองคู่ที่ 5 และ 9 นี้
พบได้น้อยกว่าอาการปวดที่มีเหตุจาก
ฟันและอวัยวะปริทันต์มาก
นอกจากอาการปวดจากความผิดปกติของระบบประสาทสองกลุ่มใหญ่ๆที่กล่าวมาแล้วยังมี
กลุ่มความปวดที่คงอยู่ด้วยระบบซิมพาเธติก
(sympathetically
maintained pain, SMP)
เมื่อมีการบาดเจ็บจะมีปฏิกิริยาเกิดขึ้นระหว่างประสาทนำเข้ากับประสาทซิมพาเธติก
และเกิดการสัญญาณ
ป้อนกลับให้คงความปวดไว้
โดยที่ผู้ป่วยจะหายจากอาการปวดได้จากการสกัดสัญญาณประสาทซิมพาเธติก
(sympathetic blockade)
ที่ปมประสาทสเตลเลต
(Stellate ganglion
block)

4.
อาการปวดจากความผิดปกติของอวัยวะต่างๆในปาก
(intraoral pain disorders)
อาการปวดบริเวณช่องปาก-ใบหน้าส่วนใหญ่มักมีเหตุ
จากความผิดปกติในช่องปาก
ได้แก่ โรคฟัน และอวัยวะปริทันต์
โรคต่างๆของเยื่อเมือกและลิ้น
ซึ่งทันตแพทย์ควรมีความชำนาญในการวินิจฉัยและให้การรักษา
ผู้เรียนสามารถศึกษาเพิ่มเติมได้จากวิชาอื่น

5.
อาการปวดจากความผิดปกติของอวัยวะต่างๆบริเวณช่องปาก-ใบหน้า (pain disorders of
associated structures)
นอกเหนือจาก
โรคของฟัน
อวัยวะปริทันต์ เยื่อเมือก และลิ้น หมายถึง ตา หู คอ
จมูก ไซนัสข้างจมูก ต่อมน้ำเหลือง
และต่อมน้ำลายแม้ทันตแพทย์จะมิได้เป็นผู้ให้การรักษาผู้ป่วย
เหล่านี้โดยตรงแต่ก็ควรที่จะรู้จักลักษณะอาการปวดไว้บ้าง
เพื่อช่วยในการวิเคราะห์แยกโรค

6.
อาการปวดจากความผิดปกติของกล้ามเนื้อและ/หรือข้อต่อขากรรไกร
(Temporomandibular disoders :
TMD)
TMD
เป็นเพียงคำรวมที่ใช้เรียกความผิดปกติของกล้ามเนื้อและ/หรือข้อต่อขากรรไกร
และอวัยวะที่เกี่ยวข้อง
ผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการปวดและ/หรือความผิดปกติ
ในการทำหน้าที่ของขากรรไกร
ในลักษณะต่างๆ ทันตแพทย์สามารถใช้คำว่า TMD
เพื่อบอกกลุ่มความผิดปกติของผู้ป่วยหรือใช้สื่อสารเพื่อให้ทราบว่าผู้ป่วย
มีความผิดปกติที่มีเหตุมาจากกล้ามเนื้อ/ข้อต่อขากรรไกร
แต่ไม่ควรใช้คำว่า TMD
เพื่อวินิจฉัยอาการของผู้ป่วยเพื่อนำไปสู่การรักษา

7. อาการปวดจากความผิดปกติทางจิต
(mental
disorders)
อาการผิดปกติทางจิตหลายอย่างที่มีผลต่อการรับความรู้สึกปวดของผู้ป่วย
หรือทำให้รู้
สึกเกิดอาการผิดปกติทางกายทั้งๆที่ไม่มีหลักฐานแสดงความผิดปกติใด
เช่น ความผิดปกติในกลุ่มที่เรียก somatoform
disorders นอกจากนี้ปัญหาอื่นๆ
ในชีวิต
เช่นปัญหาความขัดแย้งในครอบครัวการงาน สังคม
ปัญหาการปรับตัวปัญหาการเงิน ฯลฯ
ล้วนแต่เกี่ยวพันกับอาการปวด
หรือทำให้เกิดความเจ็บป่วยตาม
มาได้อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่มีอาการปวดมักมีผลกระทบต่อสภาพจิตใจไม่มากก็น้อย
และจะชัดเจนขึ้นเมื่อผู้ป่วยอยู่ในสภาวะปวดเรื้อรัง
ผู้ป่วยปวดเรื้อรัง (chronic
pain patient)
มักสัมพันธ์กับการปรากฏภาวะซึมเศร้า กังวล
หรือมีความคิดชิงลบซึ่งสิ่งเหล่านี้ล้วนแต่ทำให้การดูแลรักษาผู้ป่วยประเภทนี้ยากและ
ซับซ้อนขึ้น
ดังนั้นการจะวินิจฉัยว่าผู้ป่วยปวดมีปัญหาเนื่องมาจากสภาพจิตที่ผิดปกตินั้นเป็นเรื่องลำบาก
ผู้ป่วยควรต้องมีอาการและอาการแสดงที่จำเพาะ
และต้องอาศัยผู้เชี่ยว
ชาญทางสุขภาพจิต
มาร่วมในการประเมินผู้ป่วย